Pruriti e Dintorni
Che cos’è il prurito?
Il prurito è una sensazione cutanea spiacevole che induce al grattamento. In base alla durata viene distinto in acuto o cronico.
Quello acuto rappresenta spesso un segnale di allarme per proteggere il corpo contro potenziali minacce ambientali (parassiti, insetti o sostanze irritanti): il grattamento aiuta a rimuovere gli agenti nocivi dalla cute e riduce la sensazione di prurito.
Il prurito cronico è caratterizzato da una durata che supera le 6 settimane, se intenso e persistente può assumere una forma altamente debilitante o ingenerare una sintomatologia ansiosa o depressiva. Il prurito può associarsi ad alcune situazioni fisiologiche come la gravidanza, la menopausa o la senescenza.
In altri casi esso può rappresentare un aspetto clinico rilevante in un ampio spettro di patologie sistemiche.
Le vie di trasmissione per il prurito viaggiano indipendentemente dai nocicettori (ossia i recettori del dolore), sia a livello del sistema nervoso centrale che di quello periferico. Il prurito può essere mediato da stimoli infiammatori e non infiammatori (istamina, neuro peptidi, serotonina, proteasi, oppioidi, sostanza P, interleuchina-31, etc.).
Le forme acute di prurito sono principalmente mediate da neuroni sensoriali responsivi all’istamina e a sostanze chimiche come la capsaicina. Il prurito cronico sembra mediato da pathways indipendenti dall’istamina dato che i farmaci anti-istaminici non inducono la risoluzione della sintomatologia nella maggior parte dei casi.
È una dermatite di tipo eczematoso a carattere cronico-recidivante, intensamente pruriginosa, spesso presente in soggetti con diatesi atopica. Una stretta correlazione a sensibilizzazioni verso allergeni inalanti ed alimentari è spesso presente. Il prurito nella dermatite atopica è legato alla secchezza cutanea, alla condizione infiammatoria ed a fattori nervosi.
La patologia rappresenta la causa più comune di prurito nell’infanzia e nel 90% dei casi esordisce prima dei 5 anni di vita. Il prurito interessa il volto, il cuoio capelluto, e le estremità ed è caratterizzato da peggioramento serale e notturno. Nei soggetti più grandi di età le lesioni interessano tipicamente le superfici flessorie degli arti.
La parola deriva dal termine greco “ψωρίασης” che significa "condizione di prurito". E’ caratterizzata da andamento cronico e ricorrente ed è variabile nell'estensione dell'interessamento cutaneo. Nella sua forma a placche la pelle si ispessisce nelle zone interessate dalle lesioni conferendo un aspetto squamoso bianco-argenteo. La malattia si presenta più frequentemente, sulle superfici estensorie degli arti specialmente in corrispondenza di gomiti, ginocchia, ma può interessare anche il cuoio capelluto e la parte lombare della schiena, oltre che i palmi delle mani, le piante dei piedi e la regione genitale.
- Patologie autoimmuni (dermatite erpetiforme del morbo celiaco, collagenosi)
- Dermatiti da farmaci. La maggior parte delle eruzioni da farmaci sono pruriginose ed in alcuni casi il prurito si può presentare come l’unica manifestazione di una reazione da farmaci (es. sulfamidici, Acido Acetilsalicilico).
Molto interessante dal punto di vista internistico è il prurito cronico in assenza di manifestazioni di tipo dermatologico. Questo tipo di prurito richiede un’attenta valutazione clinica perché può essere correlato a diverse patologie sistemiche:
1) Disordini ematologici e linfoproliferativi
2) Patologie metaboliche
3) Patologie endocrine
4) Tumori solidi
5) Malattie infettive
La policitemia vera: è disordine ematologico associato a mutazione del gene JAK2 (Janus Kinase 2) che induce una proliferazione eritroide trilineare (dei globuli rossi, globuli bianchi e piastrine). Il prurito in questi pazienti è descritto come acquagenico ossia provocato dal contatto con l’acqua della durata di 10-120 min. Il prurito acquagenico è associato anche ad altre patologie di tipo mieloproliferativo come la trombocitemia essenziale, la mielofibrosi primitiva e la sindrome ipereosinofilica.
Mastocitosi: è una sindrome caratterizzata da proliferazione di mastociti e dei loro progenitori (cellule CD34+). E’ suddivisa nella forma cutanea interessante prevalentemente la cute e quella sistemica nella quale i mastociti sono in grado di infiltrare gli organi con o senza interessamento cutaneo. Il prurito è uno dei sintomi più comuni, indotto dal rilascio di diversi mediatori dai mastociti e può essere provocato da stimoli meccanici e termici (pressione o massaggio cutaneo, temperature estreme o brusche variazioni della temperatura, esercizio fisico, stress emozionali, infezioni interventi chirurgici, medicamenti).
Linfoma di Hodgkin: E’un tumore maligno dei linfociti. Il prurito tende a localizzarsi in corrispondenza dell’area di drenaggio del linfonodo ma può anche essere generalizzato come in caso di sclerosi nodulare della malattia di Hodgkin.
Deficit di ferro: Il 5% di pazienti con carenza di ferro presenta prurito generalizzato in assenza di disordini ematologici. Dato che la carenza di ferro può essere associata a neoplasie maligne, il prurito in questi pazienti può essere considerato di tipo paraneoplastico. In particolare, per pazienti di sesso maschile con prurito generalizzato e bassi livelli sierici di ferro, è indicato uno screening per disordini di tipo mieloproliferativo.
Patologie epatobiliari/colestatiche: le patologie epatobiliari ad impronta colestatica (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante, calcolosi biliari, colangiocarcinoma ecc.) sono spesso accompagnate da prurito chiamato prurito colestatico.
Il prurito è raramente presente in pazienti con epatite B oppure con epato-steatosi non alcoolica. Il prurito colestatico è generalizzato, accentuato a livello delle estremità distali (palmo-plantare), senza lesioni cutanee associate, spesso scatenato dall’ abbigliamento stretto e peggiora durante la notte.
Nelle donne tende a peggiorare durante la fase progestinica del ciclo mestruale, a inizio gravidanza e durante la terapia sostitutiva con ormoni. Il grattamento può indurre la comparsa di escoriazioni e prurigo nodularis. A volte compromette la qualità di vita del paziente causando deprivazione del sonno, depressione e può indurre a idee di suicidio nei pazienti severamente affetti.
La ricerca delle sostanze pruritogene prodotte in corso di colestasi risale a più di 2000 anni fa quando Areteo di Cappadocia (2° secolo a.c.) constatò che il prurito nei pazienti con ittero fosse causato da particelle biliari di tipo irritante.
Le nostre conoscenze attuali non si discostano molto dal suo concetto.
Attualmente sappiamo che le sostanze pruritogene vengono secrete nella bile, (bio) trasformate a livello epatico e si accumulano nella circolazione sistemica: il prurito migliora, infatti, dopo plasmaferesi, in corso di terapia con la resina colestiramina o il drenaggio naso-biliare.
Le sostanze pruritogene hanno effetti sul sistema oppioidergico e serotoninergico dato che alcuni antagonisti degli oppioidi come il naltrexone o inibitori del reuptake della serotonina come la sertralina hanno attività anti-prurito. L’istamina ha un ruolo limitato nella genesi del prurito di tipo colestatico.
Insufficienza renale cronica: il prurito si presenta in circa la metà di questi pazienti e l’incidenza aumenta nei dializzati a distanza di 2-3 mesi dopo l’inizio del trattamento dialitico. Può essere generalizzato o localizzato (dorso, viso) e solitamente coesiste xerosi cutanea.
La patologia renale cronica contribuisce alla disfunzione di diversi organi e si associa a comuni manifestazioni cutanee (atrofia delle ghiandole sebacee, alterazioni della pigmentazione, ecchimosi, xerosi, acne, disordini bollosi, pallore, anormalità di unghie e capelli).
In questi pazienti la diminuzione della sudorazione può ridurre la normale eliminazione con accumulo in superficie di sostanze pruritogene (elettroliti, lattato, urea ecc.) e può contribuire all’accumulo e degranulazione dei mastociti cutanei. Inoltre, il prurito può essere dovuto alla formazione di metaboliti tossici in corso di dialisi.
Il prurito uremico si presenta sia in pazienti con dialisi peritoneale che emodialisi, indipendentemente da età sesso, razza, in tutte le ore della giornata con peggioramento notturno, in aree simmetriche. Può essere severamente debilitante, con impatto negativo sula qualità del l sonno e della vita e sulla mortalità.
Diabete mellito: Nei pazienti diabetici aumentati livelli di glucosio inducono glicazione non enzimatica a livello neuronale e successiva neuropatia (simmetrica, distale) che si associa a sensazione di bruciore o prurito. Il prurito diabetico è spesso localizzato a livello ano-genitale.
Malattie tiroidee: Il prurito è presente in pazienti con ipertiroidismo o tireotossicosi e può costituire il sintomo di esordio di queste patologie. Il prurito può essere presente anche in corso di orticaria cronica da tiroidite autoimmune.
Malattie delle paratiroidi: Il prurito può essere sintomo di iperparatiroidismo primario o secondario in pazienti con patologia renale. In questi pazienti il paratiroidismo è causato da ridotti livelli di calcio per ridotta conversione renale della vit D nella sua forma attiva o aumentati livelli circolanti di fosfati che inducono formazione di calcio fosfato insolubile nel corpo.
Solitamente in questi pazienti il prurito si risolve dopo l’asportazione del tumore o il trattamento chemio/radioterapico. La ricomparsa del sintomi può essere spia di recidiva o metastasi.
La patogenesi del prurito nei tumori solidi può essere associata a compressione delle fibre nervose sensitive, sostanze o metaboliti rilasciati dalle cellule tumorali, reazione immune verso micro metastasi cutanee ecc.
Uno studio recente ha riportato che tra tutte le patologie neoplastiche, il prurito è correlato ad un aumentato rischio per neoplasie di tipo ematologico (già trattate) e del dotto biliare.
La parassitosi intestinale (elmintiasi) compare spesso con prurito associato ad eosinofilia periferica.
Il grattamento e intenso strofinamento della cute da parte del paziente inducono ipercheratosi e lichenificazione o anche noduli che possono dar luogo ad aree di pigmentazione.
La prurigo nodularis è caratterizzata da noduli multipli intensamente pruriginosi escoriati. Può essere considerata una forma nodulare del lichen simplex cronico. Il prurito è intrattabile. I noduli, di colore rosso o marrone sono solitamente presenti sulle superfici estensorie degli arti, indotti da ripetuto grattamento.
E’ importante aggiungere che il prurito può accompagnare diverse patologie neurogeniche e psichogeniche (Depressione, Disordini Ossessivi–Compulsivi, Schizofrenia, Tumori o Ascessi del SNC). A volte nei pazienti psichiatrici sono presenti escoriazioni provocate da comportamenti autolesionistici.
Infine, il prurito può essere presente in alcune situazioni fisiologiche come in età senile. Il prurito è presente in una larga percentuale di pazienti al di sopra dei 70 anni.
Spesso non sono identificabili malattie sistemiche o dermatologiche o da farmaci; in altri casi il prurito può essere manifestazione di una patologia cutanea non ancora sviluppata o dovuto ad un’alterazione della soglia di sensibilità cutanea correlata alla xerosi (secchezza cutanea).
La gravidanza è un’altra condizione fisiologica associata a prurito. Il prurito gravidico si manifesta solitamente attorno al 6° mese di gestazione ed è dovuto a stasi biliare da aumento volumetrico dell’addome.
I steps diagnostici: secondo le linee guida per la diagnosi e classificazione del prurito è importante effettuare un’ accurata raccolta dell’anamnesi clinica, determinare i parametri clinici del prurito (localizzazione, durata, esordio, intermittente o continuo, alterazioni giornaliere o stagionali, fattori scatenanti).
E’ attualmente disponibile un questionario sulla qualità di vita del paziente con prurito. Nei casi di prurito associato a patologie di tipo dermatologico (dermatite atopica, psoriasi, orticaria ecc.) l’orientamento diagnostico si presenta semplificato. Quando invece il prurito esordisce come sintomo isolato o associato esclusivamente a lesioni da grattamento, l’iter diagnostico richiede una particolare attenzione onde escludere patologie legate a disfunzione d’organo endocrino-metaboliche, infezioni o parassitosi o patologie di tipo tumorale.
Screening diagnostico per pazienti affetti da prurito cronico
- esame obiettivo (ricerca tumefazioni linfonodali, fegato, milza,ecc).
- emocromo con formula, AST, ALT, GGT, LDH, sideremia, bilirubina diretta ed indiretta, azotemia, creatininemia
- profilo tiroideo con anticorpi (anti-tireoperossidasi ed anti-tireoglobulina)
- VES, PCR, RA-test
- markers tumorali
- esame parassitologico delle feci
- Rx-torace, Eco-addome e pelvi.
Il paziente con prurito generalizzato idiopatico (senza causa apparente) va tenuto sotto osservazione anche per mesi. La diagnosi di prurito psicogeno va formulata solo dopo accurata esclusione di tutte le possibili cause organiche.
Quale trattamento? Le strategie terapeutiche derivano dalla valutazione delle possibili cause di prurito. E’ largamente diffuso un’ approccio empirico a base di farmaci cortisonici sistemici, antiistaminici (cimetidina, ranitidina,idrossizina, fexofenadina, cetirizina, rupatadina ecc., in alcuni casi poco efficaci) .
Nel caso di policitemia vera un miglioramento del prurito è stato registrato in corso di terapia con IFN-a , ciproeptadina, cimetidina, fototerapia o inibitori del re-uptake della serotonina SSRI (Paroxetina, Fluoxetina).
Nel prurito colestatico l’acido ursodessosicolico è stato dimostrato in grado di alleviare il prurito dato il suo effetto stimolante sulla secrezione epatobiliare compromessa, migliorando l’attività sia dell’epatocita che del colangiocita. La colestiramina una resina anionica di scambio è in grado di legare diverse molecole amfifiliche nel lume dell’intestino tenue. Altre molecole come il natrexone (antagonista degli oppioidi), la rifampicina e la sertralina (antagonista del reuptake della serotonina ) sono raccomandati dalle linee guida internazionali come terapeutiche e possono essere prescritte anche in modalità off-label.
Nell’orticaria cronica il prurito viene trattato con la somministrazione di antiistaminici di tipo anti-H1 (i più nuovi: bilastina, rupatadina) che rappresentano il trattamento di prima linea dato che molti sintomi dell’orticaria cronica sono mediati da recettori istaminergici localizzati a livello dei nervi sensoriali e dell’ endotelio. In caso di scarso controllo vengono utilizzati antiistaminici di vecchia generazione (per es. idrossizina) oppure nei casi più refrattari corticosteroidi, ciclosporina e terapia con farmaci biologici (anti-IgE/Omalizumab).
E’ opportuno ribadire l’importanza del trattamento topico di tipo lenitivo ed eudermico per il trattamento della xerosi cutanea associata a diverse patologie pruriginose.
· E’ importante in corso di prurito effettuare tempestivamente una consulenza specialistica e non autogestirsi con terapie empiriche in grado di alterare il quadro clinico se presente.
· Ricordare sempre che un sintomo così banale può diventare fastidioso ed invalidante e compromettere la qualità di vita del paziente.
· Ma soprattutto pensare che nonostante la sua banalità il prurito può essere spia di svariate patologie a carico di organi e apparati che vanno ricercate e diagnosticate con accuratezza.
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Per approfondimenti:
http://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev-biophys-051013-022826
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26909/pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12115/pdf
Quello acuto rappresenta spesso un segnale di allarme per proteggere il corpo contro potenziali minacce ambientali (parassiti, insetti o sostanze irritanti): il grattamento aiuta a rimuovere gli agenti nocivi dalla cute e riduce la sensazione di prurito.
Il prurito cronico è caratterizzato da una durata che supera le 6 settimane, se intenso e persistente può assumere una forma altamente debilitante o ingenerare una sintomatologia ansiosa o depressiva. Il prurito può associarsi ad alcune situazioni fisiologiche come la gravidanza, la menopausa o la senescenza.
In altri casi esso può rappresentare un aspetto clinico rilevante in un ampio spettro di patologie sistemiche.
Come viene generato?
Stress, sudorazione, esercizio fisico, xerosi, alimenti possono attivare o modulare le fibre nervose sensoriali coinvolte nel prurito. Stimoli fisici come caldo o freddo, possono alterare la percezione del sintomo. La generazione del prurito coinvolge un complesso network cellulare (cellule T, eosinofili, cheratinociti, mastociti) e nervi sensoriali. Questi ultimi, ed in particolare sottotipi di fibre C periferiche e le loro proiezioni centrali, sono i principali mediatori nella trasmissione del prurito.Le vie di trasmissione per il prurito viaggiano indipendentemente dai nocicettori (ossia i recettori del dolore), sia a livello del sistema nervoso centrale che di quello periferico. Il prurito può essere mediato da stimoli infiammatori e non infiammatori (istamina, neuro peptidi, serotonina, proteasi, oppioidi, sostanza P, interleuchina-31, etc.).
Le forme acute di prurito sono principalmente mediate da neuroni sensoriali responsivi all’istamina e a sostanze chimiche come la capsaicina. Il prurito cronico sembra mediato da pathways indipendenti dall’istamina dato che i farmaci anti-istaminici non inducono la risoluzione della sintomatologia nella maggior parte dei casi.
Tipo di pazienti
Si è soliti classificare i pazienti affetti da prurito cronico in 3 gruppi:- Pazienti affetti da patologie di tipo dermatologico (prurito presente su cute infiammata
- Pazienti con prurito senza alterazioni cutanee (prurito presente su cute non infiammata)
- Pazienti con prurito associato a lesioni da grattamento. In questi casi il sintomo può accompagnare o precedere l’insorgenza di alcune patologie sistemiche a carico di vari organi (fegato, rene, tiroide etc.).
Dermatite atopica
È una dermatite di tipo eczematoso a carattere cronico-recidivante, intensamente pruriginosa, spesso presente in soggetti con diatesi atopica. Una stretta correlazione a sensibilizzazioni verso allergeni inalanti ed alimentari è spesso presente. Il prurito nella dermatite atopica è legato alla secchezza cutanea, alla condizione infiammatoria ed a fattori nervosi. La patologia rappresenta la causa più comune di prurito nell’infanzia e nel 90% dei casi esordisce prima dei 5 anni di vita. Il prurito interessa il volto, il cuoio capelluto, e le estremità ed è caratterizzato da peggioramento serale e notturno. Nei soggetti più grandi di età le lesioni interessano tipicamente le superfici flessorie degli arti.
Dermatite da contatto
È una dermatite di tipo eczematoso indotta dal contatto con sostanze allergizzanti (es. nichel, cobalto, cosmetici, saponi etc.) in soggetti sensibilizzati.Orticaria cronica
È caratterizzata dalla comparsa di elementi eritemato-pomfoidi con o senza angioedema ossia tumefazione cutanea o mucosale. Il prurito nell’ orticaria è mediato principalmente dall’ istamina e da altre molecole vasoattive ed è associato ad eritema ed edema. Le cause di orticaria cronica sono le più svariate (autoimmunità, patologie infettive, tiroiditi, etc.).Orticaria fisica
È una forma di orticaria scatenata da stimoli fisici (acqua, freddo, sudorazione ecc.). Nell’orticaria acquagenica il prurito è provocato dal contatto con l’acqua indipendentemente dalla sua temperatura. Questo tipo di prurito può anche essere scatenato dalla sudorazione, da sbalzi di temperatura, da stress fisico-emozionali che inducono degranulazione di mastociti cutanei con incremento dell’istamina sierica.Psoriasi
La parola deriva dal termine greco “ψωρίασης” che significa "condizione di prurito". E’ caratterizzata da andamento cronico e ricorrente ed è variabile nell'estensione dell'interessamento cutaneo. Nella sua forma a placche la pelle si ispessisce nelle zone interessate dalle lesioni conferendo un aspetto squamoso bianco-argenteo. La malattia si presenta più frequentemente, sulle superfici estensorie degli arti specialmente in corrispondenza di gomiti, ginocchia, ma può interessare anche il cuoio capelluto e la parte lombare della schiena, oltre che i palmi delle mani, le piante dei piedi e la regione genitale.Altre condizioni dermatologiche
- Epizoonosi (scabbia, pediculosi)- Patologie autoimmuni (dermatite erpetiforme del morbo celiaco, collagenosi)
- Dermatiti da farmaci. La maggior parte delle eruzioni da farmaci sono pruriginose ed in alcuni casi il prurito si può presentare come l’unica manifestazione di una reazione da farmaci (es. sulfamidici, Acido Acetilsalicilico).
Molto interessante dal punto di vista internistico è il prurito cronico in assenza di manifestazioni di tipo dermatologico. Questo tipo di prurito richiede un’attenta valutazione clinica perché può essere correlato a diverse patologie sistemiche:
1) Disordini ematologici e linfoproliferativi
2) Patologie metaboliche
3) Patologie endocrine
4) Tumori solidi
5) Malattie infettive
Disordini ematologici e linfoproliferativi
I disordini ematologici e linfoproliferativi più comunemente associati a prurito sono:La policitemia vera: è disordine ematologico associato a mutazione del gene JAK2 (Janus Kinase 2) che induce una proliferazione eritroide trilineare (dei globuli rossi, globuli bianchi e piastrine). Il prurito in questi pazienti è descritto come acquagenico ossia provocato dal contatto con l’acqua della durata di 10-120 min. Il prurito acquagenico è associato anche ad altre patologie di tipo mieloproliferativo come la trombocitemia essenziale, la mielofibrosi primitiva e la sindrome ipereosinofilica.
Mastocitosi: è una sindrome caratterizzata da proliferazione di mastociti e dei loro progenitori (cellule CD34+). E’ suddivisa nella forma cutanea interessante prevalentemente la cute e quella sistemica nella quale i mastociti sono in grado di infiltrare gli organi con o senza interessamento cutaneo. Il prurito è uno dei sintomi più comuni, indotto dal rilascio di diversi mediatori dai mastociti e può essere provocato da stimoli meccanici e termici (pressione o massaggio cutaneo, temperature estreme o brusche variazioni della temperatura, esercizio fisico, stress emozionali, infezioni interventi chirurgici, medicamenti).
Linfoma di Hodgkin: E’un tumore maligno dei linfociti. Il prurito tende a localizzarsi in corrispondenza dell’area di drenaggio del linfonodo ma può anche essere generalizzato come in caso di sclerosi nodulare della malattia di Hodgkin.
Altre condizioni ematologiche
Il 5% dei pazienti con leucemia ed il 10% dei pazienti con linfoma non Hodgkin lamenta prurito. Il prurito è più frequentemente presente nella leucemia linfocitica cronica rispetto a quella mieloide.Deficit di ferro: Il 5% di pazienti con carenza di ferro presenta prurito generalizzato in assenza di disordini ematologici. Dato che la carenza di ferro può essere associata a neoplasie maligne, il prurito in questi pazienti può essere considerato di tipo paraneoplastico. In particolare, per pazienti di sesso maschile con prurito generalizzato e bassi livelli sierici di ferro, è indicato uno screening per disordini di tipo mieloproliferativo.
Disordini metabolici e di tipo endocrino
Il prurito può essere anche associato ai seguenti disordini metabolici e di tipo endocrino:Patologie epatobiliari/colestatiche: le patologie epatobiliari ad impronta colestatica (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante, calcolosi biliari, colangiocarcinoma ecc.) sono spesso accompagnate da prurito chiamato prurito colestatico.
Il prurito è raramente presente in pazienti con epatite B oppure con epato-steatosi non alcoolica. Il prurito colestatico è generalizzato, accentuato a livello delle estremità distali (palmo-plantare), senza lesioni cutanee associate, spesso scatenato dall’ abbigliamento stretto e peggiora durante la notte.
Nelle donne tende a peggiorare durante la fase progestinica del ciclo mestruale, a inizio gravidanza e durante la terapia sostitutiva con ormoni. Il grattamento può indurre la comparsa di escoriazioni e prurigo nodularis. A volte compromette la qualità di vita del paziente causando deprivazione del sonno, depressione e può indurre a idee di suicidio nei pazienti severamente affetti.
La ricerca delle sostanze pruritogene prodotte in corso di colestasi risale a più di 2000 anni fa quando Areteo di Cappadocia (2° secolo a.c.) constatò che il prurito nei pazienti con ittero fosse causato da particelle biliari di tipo irritante.
Le nostre conoscenze attuali non si discostano molto dal suo concetto.
Attualmente sappiamo che le sostanze pruritogene vengono secrete nella bile, (bio) trasformate a livello epatico e si accumulano nella circolazione sistemica: il prurito migliora, infatti, dopo plasmaferesi, in corso di terapia con la resina colestiramina o il drenaggio naso-biliare.
Le sostanze pruritogene hanno effetti sul sistema oppioidergico e serotoninergico dato che alcuni antagonisti degli oppioidi come il naltrexone o inibitori del reuptake della serotonina come la sertralina hanno attività anti-prurito. L’istamina ha un ruolo limitato nella genesi del prurito di tipo colestatico.
Insufficienza renale cronica: il prurito si presenta in circa la metà di questi pazienti e l’incidenza aumenta nei dializzati a distanza di 2-3 mesi dopo l’inizio del trattamento dialitico. Può essere generalizzato o localizzato (dorso, viso) e solitamente coesiste xerosi cutanea.
La patologia renale cronica contribuisce alla disfunzione di diversi organi e si associa a comuni manifestazioni cutanee (atrofia delle ghiandole sebacee, alterazioni della pigmentazione, ecchimosi, xerosi, acne, disordini bollosi, pallore, anormalità di unghie e capelli).
In questi pazienti la diminuzione della sudorazione può ridurre la normale eliminazione con accumulo in superficie di sostanze pruritogene (elettroliti, lattato, urea ecc.) e può contribuire all’accumulo e degranulazione dei mastociti cutanei. Inoltre, il prurito può essere dovuto alla formazione di metaboliti tossici in corso di dialisi.
Il prurito uremico si presenta sia in pazienti con dialisi peritoneale che emodialisi, indipendentemente da età sesso, razza, in tutte le ore della giornata con peggioramento notturno, in aree simmetriche. Può essere severamente debilitante, con impatto negativo sula qualità del l sonno e della vita e sulla mortalità.
Diabete mellito: Nei pazienti diabetici aumentati livelli di glucosio inducono glicazione non enzimatica a livello neuronale e successiva neuropatia (simmetrica, distale) che si associa a sensazione di bruciore o prurito. Il prurito diabetico è spesso localizzato a livello ano-genitale.
Malattie tiroidee: Il prurito è presente in pazienti con ipertiroidismo o tireotossicosi e può costituire il sintomo di esordio di queste patologie. Il prurito può essere presente anche in corso di orticaria cronica da tiroidite autoimmune.
Malattie delle paratiroidi: Il prurito può essere sintomo di iperparatiroidismo primario o secondario in pazienti con patologia renale. In questi pazienti il paratiroidismo è causato da ridotti livelli di calcio per ridotta conversione renale della vit D nella sua forma attiva o aumentati livelli circolanti di fosfati che inducono formazione di calcio fosfato insolubile nel corpo.
Tumori solidi
Circa 1% di pazienti con tumori solidi ha prurito definito prurito paraneoplastico (per es. carcinoma tiroideo, laringeo, carcinoma metastatico squamo cellulare della lingua, carcinoma polmonare, mammario metastatizzato, gastrico, pancreatico, prostatico, renale).Solitamente in questi pazienti il prurito si risolve dopo l’asportazione del tumore o il trattamento chemio/radioterapico. La ricomparsa del sintomi può essere spia di recidiva o metastasi.
La patogenesi del prurito nei tumori solidi può essere associata a compressione delle fibre nervose sensitive, sostanze o metaboliti rilasciati dalle cellule tumorali, reazione immune verso micro metastasi cutanee ecc.
Uno studio recente ha riportato che tra tutte le patologie neoplastiche, il prurito è correlato ad un aumentato rischio per neoplasie di tipo ematologico (già trattate) e del dotto biliare.
Malattie infettive
Tra le malattie infettive, il prurito isolato è presente nella maggioranza dei pazienti affetti da HIV. Può essere associato a patologie cutanee HIV correlate (scabbia, disordini papulo-squamosi, xerosi, eruzioni da farmaci). L’intensità del prurito sembra aumentare con la progressione della malattia.La parassitosi intestinale (elmintiasi) compare spesso con prurito associato ad eosinofilia periferica.
Il grattamento e intenso strofinamento della cute da parte del paziente inducono ipercheratosi e lichenificazione o anche noduli che possono dar luogo ad aree di pigmentazione. La prurigo nodularis è caratterizzata da noduli multipli intensamente pruriginosi escoriati. Può essere considerata una forma nodulare del lichen simplex cronico. Il prurito è intrattabile. I noduli, di colore rosso o marrone sono solitamente presenti sulle superfici estensorie degli arti, indotti da ripetuto grattamento.
E’ importante aggiungere che il prurito può accompagnare diverse patologie neurogeniche e psichogeniche (Depressione, Disordini Ossessivi–Compulsivi, Schizofrenia, Tumori o Ascessi del SNC). A volte nei pazienti psichiatrici sono presenti escoriazioni provocate da comportamenti autolesionistici.
Infine, il prurito può essere presente in alcune situazioni fisiologiche come in età senile. Il prurito è presente in una larga percentuale di pazienti al di sopra dei 70 anni.
Spesso non sono identificabili malattie sistemiche o dermatologiche o da farmaci; in altri casi il prurito può essere manifestazione di una patologia cutanea non ancora sviluppata o dovuto ad un’alterazione della soglia di sensibilità cutanea correlata alla xerosi (secchezza cutanea).
La gravidanza è un’altra condizione fisiologica associata a prurito. Il prurito gravidico si manifesta solitamente attorno al 6° mese di gestazione ed è dovuto a stasi biliare da aumento volumetrico dell’addome.
I steps diagnostici: secondo le linee guida per la diagnosi e classificazione del prurito è importante effettuare un’ accurata raccolta dell’anamnesi clinica, determinare i parametri clinici del prurito (localizzazione, durata, esordio, intermittente o continuo, alterazioni giornaliere o stagionali, fattori scatenanti).
E’ attualmente disponibile un questionario sulla qualità di vita del paziente con prurito. Nei casi di prurito associato a patologie di tipo dermatologico (dermatite atopica, psoriasi, orticaria ecc.) l’orientamento diagnostico si presenta semplificato. Quando invece il prurito esordisce come sintomo isolato o associato esclusivamente a lesioni da grattamento, l’iter diagnostico richiede una particolare attenzione onde escludere patologie legate a disfunzione d’organo endocrino-metaboliche, infezioni o parassitosi o patologie di tipo tumorale.
Screening diagnostico per pazienti affetti da prurito cronico
- esame obiettivo (ricerca tumefazioni linfonodali, fegato, milza,ecc).
- emocromo con formula, AST, ALT, GGT, LDH, sideremia, bilirubina diretta ed indiretta, azotemia, creatininemia
- profilo tiroideo con anticorpi (anti-tireoperossidasi ed anti-tireoglobulina)
- VES, PCR, RA-test
- markers tumorali
- esame parassitologico delle feci
- Rx-torace, Eco-addome e pelvi.
Il paziente con prurito generalizzato idiopatico (senza causa apparente) va tenuto sotto osservazione anche per mesi. La diagnosi di prurito psicogeno va formulata solo dopo accurata esclusione di tutte le possibili cause organiche.
Quale trattamento? Le strategie terapeutiche derivano dalla valutazione delle possibili cause di prurito. E’ largamente diffuso un’ approccio empirico a base di farmaci cortisonici sistemici, antiistaminici (cimetidina, ranitidina,idrossizina, fexofenadina, cetirizina, rupatadina ecc., in alcuni casi poco efficaci) .
Nel caso di policitemia vera un miglioramento del prurito è stato registrato in corso di terapia con IFN-a , ciproeptadina, cimetidina, fototerapia o inibitori del re-uptake della serotonina SSRI (Paroxetina, Fluoxetina).
Nel prurito colestatico l’acido ursodessosicolico è stato dimostrato in grado di alleviare il prurito dato il suo effetto stimolante sulla secrezione epatobiliare compromessa, migliorando l’attività sia dell’epatocita che del colangiocita. La colestiramina una resina anionica di scambio è in grado di legare diverse molecole amfifiliche nel lume dell’intestino tenue. Altre molecole come il natrexone (antagonista degli oppioidi), la rifampicina e la sertralina (antagonista del reuptake della serotonina ) sono raccomandati dalle linee guida internazionali come terapeutiche e possono essere prescritte anche in modalità off-label.
Nell’orticaria cronica il prurito viene trattato con la somministrazione di antiistaminici di tipo anti-H1 (i più nuovi: bilastina, rupatadina) che rappresentano il trattamento di prima linea dato che molti sintomi dell’orticaria cronica sono mediati da recettori istaminergici localizzati a livello dei nervi sensoriali e dell’ endotelio. In caso di scarso controllo vengono utilizzati antiistaminici di vecchia generazione (per es. idrossizina) oppure nei casi più refrattari corticosteroidi, ciclosporina e terapia con farmaci biologici (anti-IgE/Omalizumab).
E’ opportuno ribadire l’importanza del trattamento topico di tipo lenitivo ed eudermico per il trattamento della xerosi cutanea associata a diverse patologie pruriginose.
Un unico sintomo tanti dintorni!
· Il prurito cronico richiede un’attenta valutazione per l’identificazione delle cause di tipo sopratutto sistemico.· E’ importante in corso di prurito effettuare tempestivamente una consulenza specialistica e non autogestirsi con terapie empiriche in grado di alterare il quadro clinico se presente.
· Ricordare sempre che un sintomo così banale può diventare fastidioso ed invalidante e compromettere la qualità di vita del paziente.
· Ma soprattutto pensare che nonostante la sua banalità il prurito può essere spia di svariate patologie a carico di organi e apparati che vanno ricercate e diagnosticate con accuratezza.
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Per approfondimenti:
http://www.annualreviews.org/doi/pdf/10.1146/annurev-biophys-051013-022826
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.26909/pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/pai.12115/pdf
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