Rinite allergica: breve guida ai sintomi, alla diagnosi e alla cura
Dott.ssa Aikaterini Detoraki
Dott. Eugenio Tremante
In Italia si stima che circa un italiano su cinque soffre di qualche forma di allergia e che il fenomeno è in continuo aumento a causa dell’interazione tra diversi fattori, come il cambiamento climatico, l’inquinamento e lo stile di vita occidentale.
Secondo la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) si potrebbe trattare di una vera e propria pandemia: attualmente circa 150 milioni di europei soffrono di allergie e in età pediatrica è allergico un bambino su tre. Da recenti stime emerge, inoltre, che nei prossimi anni, il 50% degli europei avrà un qualche tipo di allergia.
Patologie come asma e rinite causano ogni anno 100 milioni di giorni di lavoro e di scuola persi. Pertanto il fenomeno presenta ricadute notevoli per i sistemi sanitari nazionali e per il mondo lavorativo.
La rinite allergica è la più frequente tra le patologie allergiche con una prevalenza che può raggiungere il 40% nei paesi industrializzati. La rinite è una patologia infiammatoria della mucosa nasale che si sviluppa in soggetti “atopici” ossia soggetti che hanno una predisposizione genetica alla produzione di anticorpi della classe IgE diretti contro svariati allergeni: acari della polvere, micofiti (alternaria, aspergillo, cladosporium), animali (cane, gatto, coniglio, cavallo ecc.), pollini (per es. graminacee, parietaria, composite, ecc.).
Pianta di Graminacee
Pianta di Parietaria judaica
Polline
L’allergia forse più nota e più diffusa è la cosiddetta febbre da fieno, scatenata dalle graminacee, ma anche da altre piante, come parietaria, ulivo, ambrosia, ontano, cipresso, carpino bianco e carpino nero, betulla, nocciolo. Il cambiamento climatico e le alte temperature aumentano i livelli dei pollini. E’ stato dimostrato che in alcune regioni d’Italia il periodo di pollinazione di alcune piante come la parietaria è aumentato di diverse settimane nell’anno, negli ultimi anni. Una maggior esposizione significa un aumentato rischio di sensibilizzazione nei soggetti predisposti e un peggioramento dei sintomi. In aggiunta, l’inquinamento atmosferico outdoor e indoor tipico del mondo occidentale induce infiammazione delle mucose con peggioramento delle malattie allergiche respiratorie come la rinite e l’asma.
La sintomatologia della rinite allergica è caratterizzata da secrezione nasale acquosa, starnuti a salve, prurito e ostruzione nasale e si manifesta a livello di entrambe le narici (vedi Tabella 1). Meno tipicamente i sintomi sono monolaterali.
Tabella 1. Sintomi tipici e non tipici di rinite allergica (da linee guida ARIA 2016)
Sintomi tipici
-rinorrea acquosa
-starnuti a salve
-ostruzione nasale
-prurito nasale
-congiuntivite concomitante
Sintomi non tipici
-sintomi unilaterali
-ostruzione nasale isolata
-rinorrea muco purulenta
-rinorrea posteriore isolata
-dolore, anosmia
-epistassi ricorrenti
Congiuntivite allergica
Nei pazienti con rinite allergica, spesso, è presente una congiuntivite allergica concomitante caratterizzata da lacrimazione, prurito e iperemia congiuntivale.
In alcuni casi la rinite allergica si associa a sinusite o poliposi nasale che costituiscono quadri clinici più complessi. La sinusite è sempre una complicanza di una rinite (il termine corretto è rinosinusite) in quanto una cattiva ventilazione, una ostruzione o una infezione nasale possono complicare una rinite in rinosinusite (l’unico caso di sinusite pura è quella odontogena, del seno mascellare, conseguente a complicanze di origine ortodontica o odontoiatrica).
Rinosinusite acuta: ostruzione del meato medio con gemizio purulento
Rinosinusite onica iperplastica con poliposi nasale
Sinusite mascellare odontogena da protrusione di impianto odontogeno nell’antro mascellare
La rinite allergica è un fattore di rischio per l’insorgenza di asma bronchiale, sia nei soggetti atopici che non atopici. Infatti, il 40% dei pazienti con rinite presenta anche asma.
E’ opportuno ricordare che la rinite allergica e l’asma, insieme alla rinosinusite, rientrano tra le cause di tosse cronica.
La classificazione della rinite allergica nel paziente non trattato si basa sulla durata dei sintomi (intermittente o persistente) e sulla gravità dei sintomi (lieve, moderata-grave) come proposto dalle linee guida ARIA (ARIA: Rinite Allergica e il suo impatto sull’Asma) -Tabella 2.
Tabella 2.
Dal punto di vista fisiopatologico la causa è da ricercare in una cross-reattività allergenica tra pollini e alimenti: le IgE specifiche prodotte in seguito al contatto con un determinato allergene pollinico possono riconoscere lo stesso allergene eventualmente presente in un alimento.
I sintomi della SOA sono solitamente prurito e bruciore a carico della mucosa orale, edema delle labbra, più raramente difficoltà alla deglutizione, vomito, dolore gastrico, diarrea, orticaria. Si tratta, solitamente, di allergeni che vengono distrutti dal calore e dalla digestione proteolitica (come, per esempio, le profiliine e le Betv-1 related proteins).
Tra le associazioni pollini-alimenti meglio conosciute vi sono:
• Betulacee (betulla, ontano) e Corilaceee (carpino, nocciolo): albicocca, arancia, banana, carota, ciliegia, finocchio, fragola, frutta secca, grano, kiwi, lampone, mandorla, mela, nespola, noce, nocciola, patata, pera, pesca, prezzemolo, prugna, sedano, segale
• Composite (ambrosia, artemisia, crisantemo, gerbera, girasole, tarassaco, verga d'oro): anguria, anice, banana, camomilla, carota, castagna, cicoria, coriandolo, cumino, finocchio, girasole, margarina, mela, melone, miele, olio di girasole, pepe verde, prezzemolo, sedano, tarassaco, zucca
• Graminacee: agrumi, albicocca, anguria, arachide, ciliegia, frumento, kiwi, mandorla, mela, melanzana, melone, patata, pesca, pomodoro, prugna
• Urticacee: (parietaria officinalis, parietaria judaica): basilico, ciliegia, gelso, melone, ortica, piselli
I Prick test sono considerati indagini di primo livello per la facilità di esecuzione, l’affidabilità e la velocità della risposta (entro circa 20 minuti dal’applicazione). La determinazione in vitro delle IgE specifiche, tramite prelievo di sangue venoso, rappresenta un’indagine di secondo livello e va eseguita in caso di assunzione di terapia a base di antiistaminici o in pazienti affetti da dermografismo o da estese dermatiti che rendono difficile la lettura del test.
Un’indagine diagnostica di terzo livello è rappresentata dalla Component Resolved Diagnosis (CRD), indagine diagnostica a livello molecolare che permette di evidenziare sensibilizzazioni (presenza di IgE specifiche) verso le singole componenti dei diversi allergeni. Essa è una metodica innovativa in grado di discriminare tra sensibilizzazioni genuine e cross-sensibilizzazioni (per esempio profilline, Betv-1) e può aiutare a orientare la scelta dell’immunoterapia specifica per il trattamento della rinite allergica (per esempio pazienti sensibilizzati al polline delle graminacee).
E’ importante educare il paziente nella gestione della rinite allergica al fine di ottenere un adeguato livello di compliance alle prescrizioni farmacologiche. Per i pazienti allergici ai pollini primaverili (per esempio, parietaria, graminacee) è utile iniziare la somministrazione della terapia prima del periodo atteso di pollinazione in modo da ottenere un’efficace prevenzione. Inoltre, ove possibile, è indicato praticare una corretta profilassi ambientale per consentire l’allontanamento dall’allergene (per esempio bonifica ambientale nel caso di sensibilizzazione ai componenti degli acari della polvere).
Il trattamento farmacologico della rinite allergica è un approccio scalare, a “step”, impostato in base alla gravità e alla durata della sintomatologia clinica (Tabella 3).
Tabella 3.
La terapia farmacologica si basa sull’uso di antiistaminici che rappresentano il trattamento di prima linea, indicato per tutti i tipi di rinite allergica, da quella lieve, intermittente, fino alla moderata-grave, persistente. Gli antiistaminici agiscono con antagonismo competitivo con i recettori H1 dell’istamina. Sono, attualmente, utilizzati gli antiistaminici di seconda generazione (cetirizina, loratadina, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina, ebastina, rupatadina, bilastina). Gli antiistaminici possono controllare diversi sintomi della rinite come la rinorrea, gli starnuti e il prurito nasale ma hanno un’efficacia più limitata sull’ostruzione nasale. Essi vengono prescritti in monosomministrazione giornaliera per via orale e sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini. Sono farmaci ben tollerati e possono essere assunti anche per lunghi periodi di trattamento, tuttavia, è opportuno segnalare che in corso di terapia dovrebbe essere evitata l’assunzione di alcool che potrebbe abbassare la soglia di vigilanza del paziente. L’azelastina è l’unico antiistaminico che viene somministrato per via locale intranasale.
In caso di rinite allergica associata a ostruzione nasale possono essere prescritti i decongestionanti topici (per es. oximetazolina, efedrina) in pazienti sopra i 12 anni e per brevi periodi di tempo. L’associazione di desloratadina (antiistaminico) con pseudo efedrina (decongestionante) per via orale è efficace sull’ostruzione. La durata del trattamento non deve superare i 5 giorni consecutivi per l’insorgenza di possibili (anche se rari) effetti avversi di tipo cardiovascolare.
Gli steroidi intranasali (fluticasone proprionato, mometasone furoato, beclometasone, budesonide,) sono considerati i farmaci più efficaci per il trattamento della rinite allergica e sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica persistente da lieve a moderata-grave e della rinite intermittente moderata-grave in adulti e bambini. L’effetto terapeutico massimo si verifica solitamente dopo 24-48 ore. Alcuni di essi (beclometasone dipropionato, mometasone furoato e fluticasone furoato) possono migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.
- Gli steroidi tipo depot come, per esempio, Triamcinolone acetonide per via i.m. (Kenacort ®) non sono raccomandati nella rinite allergica.
- Gli steroidi per via orale non devono essere utilizzati per lunghi periodi per evitare effetti collaterali locali e sistemici.
- Nei pazienti che praticano sport a livello agonistico la prescrizione della terapia deve tener presente delle normative sul doping; pertanto, sono permessi i farmaci antiistaminici, antileucotrieni e steroidi per via topica insieme all’immunoterapia specifica (ITS). Sono da evitare i vasocostrittori (efedrina, metilefedrina).
- Nel bambino gli antistaminici di seconda generazione per via orale possono essere prescritti dal secondo anno di vita mentre gli antistaminici per uso topico (azelastina) possono essere utilizzati dal 12° anno di vita. Gli steroidi topici possono essere utilizzati dal terzo anno di vita. Gli antileucotrieni sono indicati solo in caso di asma concomitante a partire dai primi mesi di vita.
- Nel paziente anziano con rinite i farmaci antiistaminici di seconda generazione, gli steroidi topici e gli antileucotrienici sono solitamente ben tollerati. I decongestionanti devono essere somministrati con cautela per i possibili effetti avversi di tipo cardiovascolare.
I probiotici sono microrganismi vivi che risiedono abitualmente nell’intestino umano, e costituiscono la “microflora intestinale (microbiota)”. Essi sono definiti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come “microrganismi vivi che, se somministrati in quantità adeguate, conferiscono un beneficio sulla salute”.
I probiotici sono centrali nei meccanismi di equilibrio della microflora intestinale, che può essere alterata a seguito di varie cause (somministrazione di terapia antibiotica, gastroenterite, ipercolesterolemia, malattie infiammatorie intestinali). La presenza di una microflora intestinale abbondante è fondamentale per la stimolazione delle funzioni immunitarie.
Diverse evidenze suggeriscono un ruolo immunomodulatore dei probiotici in alcune malattie allergiche come la rinite, l’asma e le allergie/intolleranze alimentari. L’efficacia è strettamente legata al tipo di batteri probiotici somministrati, alla loro concentrazione e dalla durata della terapia. I più comuni probiotici sono i lattobacilli (L. rhamnosus, L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. reuteri, L. brevis, L. salivarius, L. fermentum, L. plantarum) e i bifidobatteri (B. bifidum, B. adolescentis, B. animalis, B. infantis, B. longum, B. breve).
I prebiotici sono zuccheri complessi utilizzati dai probiotici per la loro crescita. L’aggiunta di un prebiotico permette al batterio di svilupparsi più rapidamente e di colonizzare prima l’intestino.
Le sostanze ad attività stimolante più comunemente utilizzate sono l’inulina e i frutto-oligosaccaridi (FOS), sostanze naturalmente presenti in molti alimenti, specialmente di origine vegetale.
Per quanto riguarda il trattamento della rinite allergica, la somministrazione di simbiotici è efficace nel controllo dei sintomi clinici in soggetti sensibilizzati ad acari e/o pollini e viene praticata a cicli di 2 mesi almeno 3 volte all’anno.
Esistono due modalità di somministrazione della ITS: la sottocutanea (SCIT) e la sublinguale (SLIT). La SCIT ha un lieve margine di rischio per rari effetti collaterali gravi (reazioni di tipo anafilattico). Pertanto è preferibile somministrare tale trattamento in ambiente “protetto”. Le reazioni avverse a esito fatale si stimano inferiori a 1/2,5 milioni di iniezioni. La SLIT ha una incidenza di effetti avversi minore rispetto alla SCIT: a oggi sono stati segnalati pochi casi di anafilassi e nessuna reazione mortale. Gli effetti collaterali associati alla SLIT sono di tipo locale (prurito, bruciore, edema della lingua) e tendono a scomparire dopo le prime somministrazioni. La prima dose di SLIT deve essere somministrata sotto controllo dello specialista
E’ opportuno ricordare che la ITS è efficace e ben tollerata in età pediatrica dall’età di quattro anni e dovrebbe essere presa in considerazione insieme alla farmacoterapia nei bambini con rinite, rinocongiuntivite con o senza asma allergica. E’ stato dimostrato che la ITS può prevenire l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni. L’ITS può essere somministrata contemporaneamente alla terapia farmacologica.
Pur essendo una terapia efficace l’ITS non è diffusamente somministrata per causa delle forti limitazioni di tipo prescrittivo non essendo, essa, configurata nelle prestazioni erogabili dal SSN in diverse regioni d’Italia. Tuttavia, è di recente introduzione l’immunoterapia per le graminacee in compresse da assumere per via orale (tablet) totalmente rimborsata dal SSN in tutto il territorio nazionale. A breve, arriverà anche la ITS in tablet per l’acaro della polvere.
- Sono attualmente disponibili diverse applicazioni su smartphone per il diario dei sintomi
(per es. https://itunes.apple.com/it/app/diario-dellallergia-di-macvia/id983596216?mt=8)
1) ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Progetto Mondiale Aria. Aggiornamento Italia. Linee-Guida Italiane. Modena, Febbraio 2016
2) Bachert C and Gevaert E. Advances in rhinitis and rhinosinusitis in 2015, J Allergy Clin Immunol 2016;138:1277-1284.
3) Durham SR and Penagos M. Sublingual or subcutaneous immunotherapy for allergic rhinitis? J Allergy Clin Immunol 2016;137;339-349.
4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2710782/pdf/WJG-15-3261.pdf
5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28072463
6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27957697
A cura di
Dott.ssa Aikaterini Detoraki
Specialista in Allergologia Immunologia Clinica, AOU Federico II, Napoli
Dott. Eugenio Tremante
Dirigente Medico, specialista in Otorinolaringoiatria
Ospedale Monaldi, Napoli
Dott. Eugenio Tremante
Secondo la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) si potrebbe trattare di una vera e propria pandemia: attualmente circa 150 milioni di europei soffrono di allergie e in età pediatrica è allergico un bambino su tre. Da recenti stime emerge, inoltre, che nei prossimi anni, il 50% degli europei avrà un qualche tipo di allergia.
Patologie come asma e rinite causano ogni anno 100 milioni di giorni di lavoro e di scuola persi. Pertanto il fenomeno presenta ricadute notevoli per i sistemi sanitari nazionali e per il mondo lavorativo.
La rinite allergica è la più frequente tra le patologie allergiche con una prevalenza che può raggiungere il 40% nei paesi industrializzati. La rinite è una patologia infiammatoria della mucosa nasale che si sviluppa in soggetti “atopici” ossia soggetti che hanno una predisposizione genetica alla produzione di anticorpi della classe IgE diretti contro svariati allergeni: acari della polvere, micofiti (alternaria, aspergillo, cladosporium), animali (cane, gatto, coniglio, cavallo ecc.), pollini (per es. graminacee, parietaria, composite, ecc.).
Pianta di Graminacee 
Pianta di Parietaria judaica 
Polline L’allergia forse più nota e più diffusa è la cosiddetta febbre da fieno, scatenata dalle graminacee, ma anche da altre piante, come parietaria, ulivo, ambrosia, ontano, cipresso, carpino bianco e carpino nero, betulla, nocciolo. Il cambiamento climatico e le alte temperature aumentano i livelli dei pollini. E’ stato dimostrato che in alcune regioni d’Italia il periodo di pollinazione di alcune piante come la parietaria è aumentato di diverse settimane nell’anno, negli ultimi anni. Una maggior esposizione significa un aumentato rischio di sensibilizzazione nei soggetti predisposti e un peggioramento dei sintomi. In aggiunta, l’inquinamento atmosferico outdoor e indoor tipico del mondo occidentale induce infiammazione delle mucose con peggioramento delle malattie allergiche respiratorie come la rinite e l’asma.
La sintomatologia della rinite allergica è caratterizzata da secrezione nasale acquosa, starnuti a salve, prurito e ostruzione nasale e si manifesta a livello di entrambe le narici (vedi Tabella 1). Meno tipicamente i sintomi sono monolaterali.
Tabella 1. Sintomi tipici e non tipici di rinite allergica (da linee guida ARIA 2016)
Sintomi tipici
-rinorrea acquosa
-starnuti a salve
-ostruzione nasale
-prurito nasale
-congiuntivite concomitante
Sintomi non tipici
-sintomi unilaterali
-ostruzione nasale isolata
-rinorrea muco purulenta
-rinorrea posteriore isolata
-dolore, anosmia
-epistassi ricorrenti
Congiuntivite allergica Nei pazienti con rinite allergica, spesso, è presente una congiuntivite allergica concomitante caratterizzata da lacrimazione, prurito e iperemia congiuntivale.
In alcuni casi la rinite allergica si associa a sinusite o poliposi nasale che costituiscono quadri clinici più complessi. La sinusite è sempre una complicanza di una rinite (il termine corretto è rinosinusite) in quanto una cattiva ventilazione, una ostruzione o una infezione nasale possono complicare una rinite in rinosinusite (l’unico caso di sinusite pura è quella odontogena, del seno mascellare, conseguente a complicanze di origine ortodontica o odontoiatrica).
Rinosinusite acuta: ostruzione del meato medio con gemizio purulento 
Rinosinusite onica iperplastica con poliposi nasale
Sinusite mascellare odontogena da protrusione di impianto odontogeno nell’antro mascellare La rinite allergica è un fattore di rischio per l’insorgenza di asma bronchiale, sia nei soggetti atopici che non atopici. Infatti, il 40% dei pazienti con rinite presenta anche asma.
E’ opportuno ricordare che la rinite allergica e l’asma, insieme alla rinosinusite, rientrano tra le cause di tosse cronica.
La classificazione della rinite allergica nel paziente non trattato si basa sulla durata dei sintomi (intermittente o persistente) e sulla gravità dei sintomi (lieve, moderata-grave) come proposto dalle linee guida ARIA (ARIA: Rinite Allergica e il suo impatto sull’Asma) -Tabella 2.
Tabella 2.
Rinite allergica e allergia alimentare: quale link?
In alcuni pazienti affetti da rinite allergica e sensibilizzati a pollini si può presentare un insieme di sintomi provocati dal contatto di un alimento fresco (frutta o verdura) con la mucosa orale o faringea configurando la Sindrome Orale Allergica (SOA). La percentuale di soggetti adulti allergici affetti da pollinosi che presentano SOA dopo ingestione di frutta o verdura varia dal 20 al 40% in base alle aree geografiche e ai pollini presi in considerazione.Dal punto di vista fisiopatologico la causa è da ricercare in una cross-reattività allergenica tra pollini e alimenti: le IgE specifiche prodotte in seguito al contatto con un determinato allergene pollinico possono riconoscere lo stesso allergene eventualmente presente in un alimento.
I sintomi della SOA sono solitamente prurito e bruciore a carico della mucosa orale, edema delle labbra, più raramente difficoltà alla deglutizione, vomito, dolore gastrico, diarrea, orticaria. Si tratta, solitamente, di allergeni che vengono distrutti dal calore e dalla digestione proteolitica (come, per esempio, le profiliine e le Betv-1 related proteins).
Tra le associazioni pollini-alimenti meglio conosciute vi sono:
• Betulacee (betulla, ontano) e Corilaceee (carpino, nocciolo): albicocca, arancia, banana, carota, ciliegia, finocchio, fragola, frutta secca, grano, kiwi, lampone, mandorla, mela, nespola, noce, nocciola, patata, pera, pesca, prezzemolo, prugna, sedano, segale
• Composite (ambrosia, artemisia, crisantemo, gerbera, girasole, tarassaco, verga d'oro): anguria, anice, banana, camomilla, carota, castagna, cicoria, coriandolo, cumino, finocchio, girasole, margarina, mela, melone, miele, olio di girasole, pepe verde, prezzemolo, sedano, tarassaco, zucca
• Graminacee: agrumi, albicocca, anguria, arachide, ciliegia, frumento, kiwi, mandorla, mela, melanzana, melone, patata, pesca, pomodoro, prugna
• Urticacee: (parietaria officinalis, parietaria judaica): basilico, ciliegia, gelso, melone, ortica, piselli
La diagnosi di rinite allergica: come procedere
La diagnosi clinica di rinite allergica si basa sulla valutazione completa dei dati anamnestici, dell’esame obiettivo e delle prove allergiche che possono essere eseguite sia in vivo (Prick test o test allergometrici cutanei) e/o in vitro (determinazione delle IgE specifiche per allergeni inalanti). L’esecuzione dei test consente la diagnosi eziologica della rinite allergica.
I Prick test sono considerati indagini di primo livello per la facilità di esecuzione, l’affidabilità e la velocità della risposta (entro circa 20 minuti dal’applicazione). La determinazione in vitro delle IgE specifiche, tramite prelievo di sangue venoso, rappresenta un’indagine di secondo livello e va eseguita in caso di assunzione di terapia a base di antiistaminici o in pazienti affetti da dermografismo o da estese dermatiti che rendono difficile la lettura del test.
Un’indagine diagnostica di terzo livello è rappresentata dalla Component Resolved Diagnosis (CRD), indagine diagnostica a livello molecolare che permette di evidenziare sensibilizzazioni (presenza di IgE specifiche) verso le singole componenti dei diversi allergeni. Essa è una metodica innovativa in grado di discriminare tra sensibilizzazioni genuine e cross-sensibilizzazioni (per esempio profilline, Betv-1) e può aiutare a orientare la scelta dell’immunoterapia specifica per il trattamento della rinite allergica (per esempio pazienti sensibilizzati al polline delle graminacee).
Il trattamento della rinite allergica
La terapia delle diverse forme di rinite allergica si basa su quattro aspetti fondamentali: educazione del paziente, allontanamento dall’allergene, terapia farmacologica e immunoterapia allergene specifica.E’ importante educare il paziente nella gestione della rinite allergica al fine di ottenere un adeguato livello di compliance alle prescrizioni farmacologiche. Per i pazienti allergici ai pollini primaverili (per esempio, parietaria, graminacee) è utile iniziare la somministrazione della terapia prima del periodo atteso di pollinazione in modo da ottenere un’efficace prevenzione. Inoltre, ove possibile, è indicato praticare una corretta profilassi ambientale per consentire l’allontanamento dall’allergene (per esempio bonifica ambientale nel caso di sensibilizzazione ai componenti degli acari della polvere).
Il trattamento farmacologico della rinite allergica è un approccio scalare, a “step”, impostato in base alla gravità e alla durata della sintomatologia clinica (Tabella 3).
Tabella 3.
La terapia farmacologica si basa sull’uso di antiistaminici che rappresentano il trattamento di prima linea, indicato per tutti i tipi di rinite allergica, da quella lieve, intermittente, fino alla moderata-grave, persistente. Gli antiistaminici agiscono con antagonismo competitivo con i recettori H1 dell’istamina. Sono, attualmente, utilizzati gli antiistaminici di seconda generazione (cetirizina, loratadina, levocetirizina, desloratadina, fexofenadina, ebastina, rupatadina, bilastina). Gli antiistaminici possono controllare diversi sintomi della rinite come la rinorrea, gli starnuti e il prurito nasale ma hanno un’efficacia più limitata sull’ostruzione nasale. Essi vengono prescritti in monosomministrazione giornaliera per via orale e sono raccomandati per il trattamento della rinite e della congiuntivite in adulti e bambini. Sono farmaci ben tollerati e possono essere assunti anche per lunghi periodi di trattamento, tuttavia, è opportuno segnalare che in corso di terapia dovrebbe essere evitata l’assunzione di alcool che potrebbe abbassare la soglia di vigilanza del paziente. L’azelastina è l’unico antiistaminico che viene somministrato per via locale intranasale.
In caso di rinite allergica associata a ostruzione nasale possono essere prescritti i decongestionanti topici (per es. oximetazolina, efedrina) in pazienti sopra i 12 anni e per brevi periodi di tempo. L’associazione di desloratadina (antiistaminico) con pseudo efedrina (decongestionante) per via orale è efficace sull’ostruzione. La durata del trattamento non deve superare i 5 giorni consecutivi per l’insorgenza di possibili (anche se rari) effetti avversi di tipo cardiovascolare.
Gli steroidi intranasali (fluticasone proprionato, mometasone furoato, beclometasone, budesonide,) sono considerati i farmaci più efficaci per il trattamento della rinite allergica e sono raccomandati per il trattamento della rinite allergica persistente da lieve a moderata-grave e della rinite intermittente moderata-grave in adulti e bambini. L’effetto terapeutico massimo si verifica solitamente dopo 24-48 ore. Alcuni di essi (beclometasone dipropionato, mometasone furoato e fluticasone furoato) possono migliorare anche gli eventuali sintomi oculari concomitanti.
Raccomandazioni specifiche
- Nelle pazienti gravide, in caso di sintomi rinitici, è preferibile l’assunzione di antiistaminici come la cetirizina e loratadina. Per quanto riguarda lo steroide intranasale dovrebbe essere preferita la budesonide (categoria di rischio FDA:B).- Gli steroidi tipo depot come, per esempio, Triamcinolone acetonide per via i.m. (Kenacort ®) non sono raccomandati nella rinite allergica.
- Gli steroidi per via orale non devono essere utilizzati per lunghi periodi per evitare effetti collaterali locali e sistemici.
- Nei pazienti che praticano sport a livello agonistico la prescrizione della terapia deve tener presente delle normative sul doping; pertanto, sono permessi i farmaci antiistaminici, antileucotrieni e steroidi per via topica insieme all’immunoterapia specifica (ITS). Sono da evitare i vasocostrittori (efedrina, metilefedrina).
- Nel bambino gli antistaminici di seconda generazione per via orale possono essere prescritti dal secondo anno di vita mentre gli antistaminici per uso topico (azelastina) possono essere utilizzati dal 12° anno di vita. Gli steroidi topici possono essere utilizzati dal terzo anno di vita. Gli antileucotrieni sono indicati solo in caso di asma concomitante a partire dai primi mesi di vita.
- Nel paziente anziano con rinite i farmaci antiistaminici di seconda generazione, gli steroidi topici e gli antileucotrienici sono solitamente ben tollerati. I decongestionanti devono essere somministrati con cautela per i possibili effetti avversi di tipo cardiovascolare.
E il lavaggio nasale? Da non dimenticare
Diversi studi suggeriscono che il lavaggio o irrigazione nasale con soluzione salina o ipertonica è molto efficace nel controllare la sintomatologia nasale (ostruzione, rinorrea). In caso di rinite complicata da sinusite è preferibile il trattamento con soluzioni ipertoniche rispetto a quelle isotoniche perché migliorano significativamente la clearance muco-ciliare della mucosa nasale.I simbiotici: un importante adiuvante alla terapia standard
I termine simbiotico viene utilizzato per indicare un alimento, farmaco o integratore contenente organismi probiotici e sostanze del gruppo dei prebiotici.I probiotici sono microrganismi vivi che risiedono abitualmente nell’intestino umano, e costituiscono la “microflora intestinale (microbiota)”. Essi sono definiti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come “microrganismi vivi che, se somministrati in quantità adeguate, conferiscono un beneficio sulla salute”.
I probiotici sono centrali nei meccanismi di equilibrio della microflora intestinale, che può essere alterata a seguito di varie cause (somministrazione di terapia antibiotica, gastroenterite, ipercolesterolemia, malattie infiammatorie intestinali). La presenza di una microflora intestinale abbondante è fondamentale per la stimolazione delle funzioni immunitarie.
Diverse evidenze suggeriscono un ruolo immunomodulatore dei probiotici in alcune malattie allergiche come la rinite, l’asma e le allergie/intolleranze alimentari. L’efficacia è strettamente legata al tipo di batteri probiotici somministrati, alla loro concentrazione e dalla durata della terapia. I più comuni probiotici sono i lattobacilli (L. rhamnosus, L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. reuteri, L. brevis, L. salivarius, L. fermentum, L. plantarum) e i bifidobatteri (B. bifidum, B. adolescentis, B. animalis, B. infantis, B. longum, B. breve).
I prebiotici sono zuccheri complessi utilizzati dai probiotici per la loro crescita. L’aggiunta di un prebiotico permette al batterio di svilupparsi più rapidamente e di colonizzare prima l’intestino.
Le sostanze ad attività stimolante più comunemente utilizzate sono l’inulina e i frutto-oligosaccaridi (FOS), sostanze naturalmente presenti in molti alimenti, specialmente di origine vegetale.
Per quanto riguarda il trattamento della rinite allergica, la somministrazione di simbiotici è efficace nel controllo dei sintomi clinici in soggetti sensibilizzati ad acari e/o pollini e viene praticata a cicli di 2 mesi almeno 3 volte all’anno.
L’Immunoterapia allergene specifica
Oltre ai farmaci che agiscono sui sintomi e hanno un effetto antiinfiammatorio aspecifico, per la rinite allergica causata da allergie ai pollini, agli acari della polvere ed agli animali esiste la possibilità di cura agendo sulle cause: l’immunoterapia allergene specifica (ITS). La ITS consiste nella somministrazione di dosi crescenti dell’allergene nei confronti del quale il paziente risulta sensibilizzato e quindi presenta elevati livelli sierici di anticorpi della classe IgE. La ITS si somministra fino a raggiungere la dose massimale tollerata, detta di mantenimento, somministrandola a intervalli regolari per un periodo non inferiore a 3-5 anni. La ITS è una terapia indicata nella rinite e congiuntivite allergica e asma bronchiale. Questo trattamento immunomodulante è attualmente l’unico in grado di modificare la storia naturale della malattia allergica. A differenza del trattamento farmacologico, i cui effetti cessano dopo la sospensione della somministrazione, vi sono crescenti evidenze degli effetti a lungo termine dell’immunoterapia, a patto di effettuare una diagnosi corretta, identificando esattamente l’allergene da somministrare.Esistono due modalità di somministrazione della ITS: la sottocutanea (SCIT) e la sublinguale (SLIT). La SCIT ha un lieve margine di rischio per rari effetti collaterali gravi (reazioni di tipo anafilattico). Pertanto è preferibile somministrare tale trattamento in ambiente “protetto”. Le reazioni avverse a esito fatale si stimano inferiori a 1/2,5 milioni di iniezioni. La SLIT ha una incidenza di effetti avversi minore rispetto alla SCIT: a oggi sono stati segnalati pochi casi di anafilassi e nessuna reazione mortale. Gli effetti collaterali associati alla SLIT sono di tipo locale (prurito, bruciore, edema della lingua) e tendono a scomparire dopo le prime somministrazioni. La prima dose di SLIT deve essere somministrata sotto controllo dello specialista
E’ opportuno ricordare che la ITS è efficace e ben tollerata in età pediatrica dall’età di quattro anni e dovrebbe essere presa in considerazione insieme alla farmacoterapia nei bambini con rinite, rinocongiuntivite con o senza asma allergica. E’ stato dimostrato che la ITS può prevenire l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni. L’ITS può essere somministrata contemporaneamente alla terapia farmacologica.
Pur essendo una terapia efficace l’ITS non è diffusamente somministrata per causa delle forti limitazioni di tipo prescrittivo non essendo, essa, configurata nelle prestazioni erogabili dal SSN in diverse regioni d’Italia. Tuttavia, è di recente introduzione l’immunoterapia per le graminacee in compresse da assumere per via orale (tablet) totalmente rimborsata dal SSN in tutto il territorio nazionale. A breve, arriverà anche la ITS in tablet per l’acaro della polvere.
Informazioni utili:
- Per chi è allergico ai pollini e ai fini di prevenzione l’Associazione Italiana di Aerobiologia ha messo a disposizione il calendario pollinico settimanale http://www.ilpolline.it/bollettino-pollinico- Sono attualmente disponibili diverse applicazioni su smartphone per il diario dei sintomi
(per es. https://itunes.apple.com/it/app/diario-dellallergia-di-macvia/id983596216?mt=8)
Bibliografia
1) ARIA: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Progetto Mondiale Aria. Aggiornamento Italia. Linee-Guida Italiane. Modena, Febbraio 20162) Bachert C and Gevaert E. Advances in rhinitis and rhinosinusitis in 2015, J Allergy Clin Immunol 2016;138:1277-1284.
3) Durham SR and Penagos M. Sublingual or subcutaneous immunotherapy for allergic rhinitis? J Allergy Clin Immunol 2016;137;339-349.
4) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2710782/pdf/WJG-15-3261.pdf
5) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28072463
6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27957697
A cura di
Dott.ssa Aikaterini Detoraki
Specialista in Allergologia Immunologia Clinica, AOU Federico II, Napoli
Dott. Eugenio Tremante
Dirigente Medico, specialista in Otorinolaringoiatria
Ospedale Monaldi, Napoli
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